Psih. Monica Sandu
Sunt un grup de tulburari caracterizate prin acuze fizice care sugereaza o afectiune medicala generala, dar pentru care nu există un substrat organic demonstrabil. Acuzele somatice pot fi multiple şi variate, de obicei sunt persistente în timp, iar pacientul solicită numeroase investigaţii medicale în ciuda rezultatelor negative repetate şi asigurărilor medicale că simptomele nu au o bază somatică. Daca totusi analizele efectuate deceleaza o tulburare organica, ingrijorarea pacientului e mult mai intensa decat ar justifica tulburarea respectiva Debutul si evolutia simptomelor sunt strans legate de conflicte de natura psihologica nerezolvate, pe care pacientul de obicei le ignora.
Se caracterizeaza prin simptome multiple, recurente, fluctuante, traite cu o puternica neliniste. Simptomele pot aparea in orice parte a organismului, cele mai frecvente fiind acuzele digestive (dureri abdominale, greaţă, varsaturi, diaree, meteorism), cardiovasculare sau dureroase (cefalee, dureri lombare, etc.) si sunt consecinţa unui stres psihosocial.
Criterii de diagnostic:
A. Istoric de numeroase acuze somatice, începând înainte de vârsta de 30 de ani, care se manifestă pe o perioadă de mai multi ani şi determina afectare semnificativă socială, profesionala sau în alte domenii importante ale funcţionării.
B. Trebuie să fie îndeplinite fiecare dintre următoarele criterii:
a) patru simptome algice: istoric de dureri cu cel puţin patru localizări diferite (cefalee, dureri abdominale, lombare, articulare, etc);
b) două simptome gastro-intestinale: istoric de cel puţin două simptome gastro-intestinale, altele decât durerea (greaţă, balonare, vărsături, diaree, intoleranţă pentru alimente diferite);
c) un simptom sexual: istoric de cel puţin un simptom sexual, altul decât durerea (lipsa de interes pentru viata sexuală, disfuncţie erectilă, menstruaţii neregulate, abundente,etc)
d) un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puţin un simptom care sugerează o condiţie neurologică, altul decat durerea (tulburări de echilibru, pseudoparalizie sau slăbiciune localizată, afonie, retenţie urinară, pierderea sensibilitatii, vedere dubla/cecitate, pseudoconvulsii, etc).
C. Fie (1), fie (2):
(1) după investigatiile medicale simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o condiţie medicala generală sau prin efectele directe ale unei substanţe
(2) atunci când există o condiţie generală, acuzele somatice sunt excesive faţă de ceea ar putea explica aceasta.
D. Simptomele nu sunt simulate sau produse intenţionat.
Explicatii psihologice:
-reprimarea maniei fata de altii cu intoarcerea maniei catre sine
-reprimarea unor dorinte sau nevoi care se exprima prin acuze somatice
-anxietatea este convertita in simptome
Se caracterizeaza prin simptome multiple, recurente, fluctuante, traite si invocate cu puternica neliniste, care pot aparea in orice parte a organismului, in special cardiovascular, gastrointestinal, cutanat / al sensibilitatii dureroase.
Se caracterizeaza prin acuze somatice neexplicate, durand cel putin 6 luni si avand manifestări în special gastrointestinale sau genitourinare.
(Exemplu: un pacient se prezinta la medic pentru greata si varsaturi recurente, fara legatura cu alimentatia si scadere in greutate; se efectueaza analize de laborator si investigatii specifice si nu se gaseste nici o afectare organica. I se recomanda pansamente gastrice si regim alimentar. Simptomele continua, asa ca persoana se prezinta la alt medic. Isi repeta toate investigatiile, care ies din nou normale. I se explica faptul ca aceste simptome reprezinta somatizari si este indrumat catre psihiatrie.)
Criterii de diagnostic:
A. Una sau mai multe acuze somatice
B. Fie (1), fie (2):
(1) simptomele nu pot fi explicate de o condiţie medicală generală sau de efectele fiziologice directe ale unei substanţe
(2) atunci când există o condiţie medicală generală, acuzele somatice sunt excesive faţă de aceasta
C. Simptomele determina afectare semnificativă socială, profesionala sau în alte domenii importante ale funcţionării
D. Durata tulburării este de cel puţin 6 luni;
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mintală
F. Simptomele nu sunt simulate sau produse intenţionat
Pacientii au unul sau mai multe simptome ce mimeaza o afectiune neurologica. Cele mai frecvente simptome conversive sunt : slabiciune sau pseudoparalizie a unui membru, anestezie “in manusa”, “in ciorap”- absenta sensibilitatii intr-un anumit teritoriu care nu corespunde vreunui traseu nervos cunoscut, diskinezie (miscari anormale ori repetitive sau posturi anormale ale membrelor), lipsa coordonarii voluntare a miscarilor, afonie (incapacitatea de a produce sunete), disfonie (afectarea volumului vorbirii), dificultati de vorbire (dizartria), dificultati la inghitire (globus hystericus-senzatie de nod in gat), tulburari de vedere (vedere dubla, vedere “in tunel”, cecitate psihogena (aparenta orbire)), convulsii psihogene non-epileptice, perioade de neresponsivitate imitand coma, , sincopa (pierdere tranzitorie a constientei).
Simptomele se explica prin transformarea unui conflict psihologic de cele mai multe ori inconstient in reprezentare somatica. Este o metoda de adaptare la o situatie frustranta/psihotraumatizanta sau o forma de protectie a pacientului fata de o situatie intolerabila din punct de vedere psihologic; daca se elimina acest mecanism de aparare este posibil ca pacientul sa se simta coplesit si vulnerabil.
Criterii de diagnostic:
A. Unul sau mai multe simptome sau deficite ce afecteaza funcţia motorie sau senzorială si sugerează o condiţie neurologică sau altă condiţie medicală generală;
B. Factorii psihologici sunt consideraţi a fi asociaţi cu simptomul sau deficitul
C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenţionat sau simulat
D. După investigaţii corespunzătoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat de o condiţie medicală generală sau de efectele directe ale unei substanţe
E. Simptomul sau deficitul cauzează afectare semnificativa socio-profesionala sau în alt domeniu important al funcţionării, ori justifică evaluare medicală;
F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncţie sexuală, nu survine exclusiv în cursul tulburării de somatizare şi nu este explicat mai bine de altă tulburare mentală.
Tulburarea de conversie este legata de o cauza psihologica, de una sau mai multe situații psihotraumatizante.
Pacientii nu se prefac cum considera anturajul, nici nu au control asupra starilor lor. Simptomele arata ca exista un conflict psihologic pe care persoana respectiva nu il mai poate gestiona.
Explicatii psihologice :
-conflicte psihologice reprimate
-impulsuri sexuale sau de alta natura inacceptabile pentru ego si deghizate in simptome
-pacientul face acest lucru inconstient, deci nu trebuie acuzat ca incearca sa atraga atentia ;
-totusi de obicei exista un beneficiu secundar conferit de boala (dependenta de familie, scutirea de anumite activitati nedorite, protectia celor din jur, beneficii financiare etc)
Tratament: nu exista un tratament specific pentru tulburarea conversiva, totusi abordarea multidisciplinara cu accent pe reabilitarea functiei fizice are cele mai bune rezultate. Se utilizeaza medicamente adecvate pentru simptomele psihiatrice si somatice comorbide, impreuna cu psihoterapie (hipnoza, psihanaliza, terapia cognitiv-comportamentala).
Tabloul clinic consta in prezenţa unei dureri persistente, severe, ce nu respectă criteriile anatomice, nu are substrat organic şi apare în legatura cu un conflict psiho-emoţional (cefalee, durere lombara, poliarticulara etc). Dacă se asociază cu o boală somatică, severitatea este disproporţionată fata de datele clinice obiective.
Preocuparea pentru simptomele dureroase ajunge sa ii domine existenta pacientului şi sa ii perturbe diverse aspecte ale vieţii cotidiene. Durerea poate sa duca la inactivitate, izolare socială, insomnie, depresie(în 30-50% din cazuri), dependenţa sau abuz de medicamente (antialgice, antiinflamatoare, anxiolitice).
Criterii de diagnostic:
A. Durere cu localizare în unul sau mai multe sedii anatomice suficient de severă pentru a justifica atenţie clinică
B.Durerea cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionării
C. Factorii psihologici sunt consideraţi a avea un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau întreţinerea durerii
D. Simptomul nu este intenţional sau simulat
E. Durerea nu este explicată mai bine de o tulburare a dispoziţiei, o tulburare anxioasă sau de o tulburare psihotică.
Este definită ca teama sau preocuparea persistentă, obsedanta, privind posibilitatea de a avea una sau mai multe boli somatice severe. Teama persistă în ciuda consultaţiilor si a investigatiilor medicale care asigura pacientul că nu există o boala organica. Acestea linistesc pacientul, dar pentru scurt timp, el avand o atentie excesiva catre orice senzatii ale corpului si interpretand disproportionat orice simptom banal.
Explicatii psihologice :
-etiologie psihogena ; frecvent organul afectat are o semnificatie simbolica.
Criterii de diagnostic:
A. Preocuparea subiectului în legătură cu faptul că ar avea o maladie severă, bazată pe interpretarea eronată de către acesta a simptomelor corporale;
B. Preocuparea persistă în pofida evaluării medicale corespunzătoare şi a asigurării de contrariu
C. Convingerea de la primul criteriu nu este de intensitate delirantă (ca în tulburarea delirantă, de tip somatic) şi nu este limitată la aspectul corpului (ca în tulburarea dismorfică corporală);
D. Preocuparea cauzează o deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare;
E. Durata perturbării este de cel puţin 6 luni;
F. Preocuparea nu este explicată mai bine de anxietatea generalizată, tulburarea obsesivo-compulsivă, panică, episod depresiv major, anxietatea de separare sau altă tulburare somatoformă.
Tratament: medicamentos psihiatric asociat cu psihoterapie dinamica orientata catre constientizare si descoperirea semnificatiei simbolice a simptomelor pacientului.
Elementul esenţial al acestei tulburări este preocuparea exagerata referitoare la un defect fizic imaginar sau real, dar care este vazut disproportionat (riduri, pierderea parului, statura anormala, dismorfie dentara) asociata cu senzatie subiectiva de uratenie si convingerea ca si ceilalti vad acest aspect diform. Frecvent se asociaza cu depresie secundara, iar in unele cazuri convingerea devine deliranta.
Criterii de diagnostic :
A. Preocupare pentru un presupus defect în aspect, iar dacă este prezentă şi o uşoară anomalie fizică, preocuparea persoanei este net excesivă;
B. Preocuparea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare;
C. Preocuparea nu este explicată de o altă tulburare mentală (de exemplu, de insatisfacţia în legătură cu conformaţia şi dimensiunea corpului din anorexia nervoasă).
În general debutul afecţiunii se situează între adolescenţă şi vârsta mijlocie şi se manifestă prin sentimentul accentuat că o anumită parte a corpului este urâtă, deformată sau cu defecte. De obicei, pacientul poate accepta că exagerează într-o anumită măsură, dar simte că problema este în continuare semnificativă. Pacientul consultă frecvent dermatologi, medici generalişti şi specialişti în chirurgie plastică.
Tratament: medicamentos psihiatric (antidepresive serotoninergice) asociat cu psihoterapie (abordeaza conflictele legate de simptome, sentimentele de inadecvare). Medicatia utilizata in cazul tratamentului tulburarii obsesiv-compulsive poate produce ameliorari si in cazul pacientilor cu tulburare dismorfica a corpului.
Efectuarea operatiilor de chirurgie plastica in cazul pacientilor care insista ca starea lor s-ar ameliora daca defectul respectiv ar fi corectat, este foarte putin utila.
Acest termen este folosit inca destul de des in medicina primara, desi diagnosticul nu se regaseste sub acest nume in DSM.
Pacientul acuza simptome ce par sa apartina de un organ aflat sub control şi inervare vegetativă:
-cardio-vasculare (dureri precordiale, palpitatii, tahicardie -“nevroza cardiacă”),
-respiratorii (dispnee respiratorie),
-gastrointestinale (”nervi la stomac”, spasm piloric, colon iritabil),
-genito-urinare (poliurie, retentie urinara)
Pacientul ramane preocupat/ingrijorat de posibilitatea existenţei unei afectiuni somatice, chiar si dupa investigatii repetate ce infirma organicitatea.
Se caracterizează prin prezenţa oboselii cronice, a insomniei şi diminuării capacităţii de concentrare pe o perioadă de cel puţin 6 luni, simptome care reduc capacitatea de funcţionare a subiectului. Se asociază numeroase manifestari somatoforme: cefalee, greaţă, dureri (cefalee, dureri poliarticulare), crampe musculare, disconfort digestiv, înceţoşarea vederii, ameteli/vertij, palpitaţii, transpiraţii, dificultati in respiratie, disfuncţie sexuală. Frecvent se asociaza cu anxietate si depresie.
-antidepresive, anxiolitice, timostabilizatoare sau antipsihotice care au rolul de a ameliora pana la disparitie simptomele intr-un timp relativ scurt; acestea ii ofera pacientului un ragaz liber de simptome pentru rezolvarea prin psihoterapie a conflictelor psihologice care au declansat/intretinut tulburarea.
-in primul rand, acesti pacienti isi doresc o anumita relatie afectiva si intelegere si de-abia apoi eliminarea simptomelor;
-pacientul doreste ca medicul sa confirme faptul ca este bolnav; expresia „nu ai nimic”, atat de des folosita este incorecta; el are o suferinta, dar nu una organica, ci psihica
-afirmarea unui diagnostic de boala organica nu va vindeca pacientul;
-accentul trebuie sa se puna pe nivelul functional al pacientului si nu pe simptome:
-trebuie inteles ce factorii de stres actioneaza in cazul pacientului respectiv si ce mecanisme de compensare a dezvoltat ca apoi sa se stabileasca ca obiective comportamente adaptative mai potrivite
-trebuie sa se insiste asupra reintroducerii si intaririi comportamentului si modului de comunicare specifice unei persoane care nu este bolnava;
-de cate ori este posibil sa se vorbeasca despre orice altceva si nu despre simptome.