Psihoza cortizonica

Corticosteroizii sunt administrati intr-o varietate de afectiuni, atat la pacientii spitalizati cat si in ambulator, efectele lor secundare fiind de larg interes in lumea medicala.

Efecte secundare sistemice ale administrarii corticosteroizilor:
– crestere in greutate
– infectii
– diabet zaharat
– hipertensiune arteriala
– osteoporoza
– glaucom
– cataracta
– ulcer gastro-duodenal
– incetinirea cresterii la copii
– trasaturi cushingoide (obezitate tronculara, facies in “luna plina”, ceafa “de bizon”).

Efecte secundare psihiatrice ale administrarii corticosteroizilor:

Datele disponibile sugereaza ca simptomele de natura psihiatrica ce pot aparea in timpul terapiei corticosteroide sunt dependente de doza, frecvent apar precoce in timpul tratamentului si pot include labilitate psiho-emotionala, manie, depresie, psihoze.

Incidenta psihozei cortizonice:

In literatura, incidenta psihozei cortizonice variaza larg intre 13-62%, cu o medie de 27,6% (Hall RCW, 1980), dar marea majoritate sunt sindroame usoare sau moderate, fara dezvoltarea unei psihoze franca sau a unui sindrom afectiv. Incidenta unor sindroame psihiatrice severe are o medie de 5,7% la 2500 de pacienti raportati.

Incidenta psihozei cortizonice la pacientii cu limfom, scleroza multipla, astm bronsic sever, colita ulcerativa, enterite regionale, purpura trombocitopenica idiopatica, artrita reumatoida este de 3-6% (Hall RCW, 1980). Pacientii cu cel mai mare risc de a dezvolta psihoza cortizonica sunt cei cu LES (39%) si pemfigus (21%).

Psihoza cortizonica are risc de doua ori mai mare de aparitie la femei fata de barbati, dar avand in vedere ca si incidenta LES si a altor boli sistemice care necesita tratament cortizonic este mai mare la femei, se poate spune ca incidenta totala a psihozei cortizonice e aproximativ egala intre sexe, cu o usoara predominanta feminina (Chau SY, Mok CC,2003).

Epidemiologie:

Intr-un studiu efectuat de Richard Hall (1980), aproximativ 40% din pacientii urmariti, aflati in tratament corticosteroid, au prezentat predominant o tulburare depresiva, 25% manie, 5% tulburare bipolara – forma ciclica, 15% psihoza paranoida , 10% delir progresiv acut. La ¾ din pacientii cu psihoza cortizonica se evidentiaza simptome afective, in timp ce o stare psihotica franca apare la 10-15%.

Intr-un studiu efectuat in anii ’80, The Boston Collaborative Drug Surveillance Study, pacientii au prezentat o crestere semnificativa statistic a riscului de psihoza cortizonica odata cu cresterea dozelor de steroizi (pacientii tratati cu o doza medie de prednison de 40 mg/zi au avut o incidenta a simptomelor psihotice de 1,3 %, in timp ce pacientii cu 41-80 mg/zi au avut incidenta de 4,6%, iar cei cu peste 80 mg/zi, de 18,4%).

Alte studii (Patten SB, 2000) au aratat ca nu exista nici o relatie intre raspunsul la prima serie de tratament corticosteroid si raspunsul la urmatoarele serii, in sensul aparitiei sau nu a tulburarilor psihiatrice; absenta simptomelor psihiatrice la prima serie de tratament, nu a putut prezice raspunsul la urmatoarele serii.

De asemenea, un istoric anterior de dificultati psihologice nu a putut prezice dezvoltarea unei psihoze cortizonice. Litz (John Hopkins University) a aratat ca “si cel mai instabil si slab integrat pacient nu a putut demonstra vreo reactie emotionala modificata dupa administrarea ACTH sau a corticoizilor, in comparatie cu cei mai “stabili”pacienti”.

Datele existente in literatura arata ca aproximativ 20% din pacientii care au dezvoltat psihoza cortizonica au avut tulburari psihiatrice anterioare, in timp ce 80% nu au avut.

Intr-un studiu efectuat de Chau SY si Mok CC (2003), din 92 din pacienti cu LES  luati in studiu, 55 au dezvoltat psihoza cortizonica. Psihoza nu a fost prezisa de calea de administrare sau de doza de corticoizi. Factorii predictivi au fost:
– hipoalbuminemia (s-a dovedit a fi singurul factor semnificativ)
– nivelul scazut de complement si creatinica
– istoricul de tulburari de anxietate (nu s-a dovedit a fi semnificativ).

Clinic:

Debutul psihozei cortizonice tinde sa fie acut si, desi simptomele psihiatrice pot aparea in orice moment in timpul tratamentului cortizonic, cel mai frecvent se instaleaza la 6-10 ore de la administrarea ACTH sau la 4-6 zile dupa administrarea corticoizilor.

Cea mai frecventa prezentare initiala a psihozei cortizonice este cea cu o stare de hiperexcitabilitate, perceputa de pacienti ca o stare de iritabilitate crescuta, labilitate psiho-emotionala, disforie profunda, hiperacuzie. Aceste manifestari preced uneori cu 72-96 de ore alte tulburari psihice mai severe.

Un studiu retrospectiv efectuat pe 15 pacienti cu psihoza cortizonica (Braunig, 1988)  se mentioneaza aparitia a doua tipuri de tulburari psihotice:
-psihoze organice cu debut supraacut, rapid reversibile
-psihoze schizofreniforme cu remisiune lenta

In stadiile initiale sau in formele blande s-au intalnit dispozitii depresive, distimie, anxietate, agitatie hipomotorie, hipomanie. Formele mai severe au fost dominate de halucinatii si iluzii, in timp ce formele cele mai severe au prezentat dementa reversibila. 40% din pacienti au dezvoltat psihoze dupa tratamentul cu doze zilnice de 5-20 mg prednisolon sau alti echivalenti ai sai. Nici dozarea, nici durata tratamentului nu a influentat severitatea, debutul sau durata acestor tulburari mentale.

Un alt studiu efectuat (Hall RCW, 1979) a aratat ca 14 pacienti care nu avusesera leziuni ale SNC au dezvoltat simptome de psihoza corticoida dupa ce primisera doze de prednison (sau alti echivalenti) de peste 40 mg/zi. Riscul de psihoza s-a dovedit a fi de doua ori mai mare in primele 5 zile de tratament. Personalitatea premorbida, istoricul de tulburare psihiatrica anterioara sau de psihoza cortizonica anterioara nu s-a dovedit ca ar creste clar riscul pacientului de a dezvolta o reactie psihotica. Au existat simptome de la cele afective la cele schizofreniforme si chiar sindrom organic cerebral. Cele mai frecvente au fost labilitate emotionala, anxietate, insomnie, depresie, perplexitate, agitatie, halucinatii auditive si vizuale, tulburari de memorie, iluzii, apatie, hipomanie.

S-a dovedit ca fenotiazinele administrate in doze mici pana la moderate (50-200 mg/zi) au produs un raspuns excelent la pacientii studiati. La pacientii la care s-a incercat administrarea antidepresivelor triciclice, indiferent daca s-a intrerupt sau nu tratamentul cu corticoizi, starea pacientilor s-a inrautatit.

Tratament:

In general simptomele sunt reversibile la reducerea dozei sau la oprirea administrarii corticoizilor; uneori intreruperea tratamentului cortizonic nu este posibila si atunci se va administra medicatie antipsihotica.

Tratamentul cu fenotiazine a remis psihoza cortizonica intr-un interval de 2 saptamani pana la 7 luni dupa oprirea corticoizilor (80% din cazuri s-au remis dupa aproximativ 6 saptamani fara tratament antipsihotic, iar administrarea fenotiazinelor a scazut mult aceasta perioada). (Hall RCW, 1980). Recuperarea completa a fost dovedita la 90%, 3% din pacienti au comis suicid, 5-7% au dezvoltat o tulburare depresiva sau psihotica, ori au dezvoltat simptome psihiatrice recurente.

Dr. Carmen Vochescu